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Incontinence urinaire

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 1. Définition 
1. Définition
Chutes d'Iguazu

L’émission des urines appelée également miction, est une action volontaire, décidée lorsque la vessie est pleine.
En l’absence de miction, les urines sont donc contenues dans la vessie, grâce au muscle appelé sphincter.
Toute perte d’urine involontaire par le canal urinaire (urètre) en dehors de la miction, est dénommée incontinence.





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 2. Mécanismes de la continence 

Le sphincter est un ensemble essentiellement constitué de muscles dont le tonus permet d’assurer une résistance suffisante pour contenir les urines dans la vessie.

La pression de la vessie doit être basse lors du remplissage et son volume suffisant pour contenir une certaine quantité d’urines.
Des anomalies vésicales peuvent donc être responsables de fuites urinaires (augmentation de la pression, diminution de la capacité vésicale...).

Le sphincter et la vessie sont innervés et une altération du système neurologique peut également perturber le système de la continence (maladie neurologique, traumatisme de la moelle épinière...).


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 3. Les variétés d'incontinence 

3.1 Incontinence des urines à l’effort

C’est la plus fréquente des causes de fuites chez la femme d’âge mûr.
Elle se produit lors d’efforts faisant augmenter la pression dans l’abdomen. Le shincter est dépassé par la pression transmise à l’intérieur de la vessie.
Les circonstances sont variées, allant de la simple marche à pieds aux efforts violents de toux, en passant par le rire, l’éternuement ou le port d’une charge.

Certaines causes sont fréquemment associées à ce type d’incontinence. On retrouve souvent des antécédents de grossesse multiples ou d’accouchement laborieux. Le terrain est parfois celui d’une femme ménopausée dont les tissus génitaux souffrent d’une carence en hormone.

3.2 Incontinence par impériosités

Une vessie dite normale se laisse remplir lentement pour atteindre un volume d’environ 250 à 300 ml. En cas de vessie hyperactive, l’envie d’uriner survient bien plus tôt et est extrêmement pressante.
La vessie se contracte de manière brutale, entraînant volontiers des fuites, la patiente n’ayant pas en le temps d’atteindre des toilettes.

3.3 Incontinence mixte

Il s’agit dans ce cas de l’association des deux circonstances décrites plus haut.
Il est important de faire la part des choses car le traitement des deux causes est différent.
L’interrogatoire permet en général de faire la distinction mais d’autres examens sont nécessaires (cf plus bas).

3.4 Miction par regorgement

Les fuites surviennent par véritable débordement de la vessie.
Dans ce cas, il s’agit d’une rétention le plus souvent chronique avec distension vésicale.


Remarque:

Deux pathologies peuvent entraîner des fuites d’urines mais doivent être distinguées de l’incontinence.
Il s’agit d’une part de l’énurésie (défaut d’acquisition de la propreté chez l’enfant entraînant des fuites nocturnes) et d’autre part des fistules (communications anormales entre la vessie ou les uretères et le vagin).


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 4. Bilan Urologique 
4. Bilan Urologique
CYSTOMANOMETRIE

4.1 Interrogatoire

Il est essentiel. Il permet d’évoquer le diagnostic, de déterminer la cause et de mesurer l’intensité et les conséquences.
Au terme d’interrogatoire, l’Urologue a pu déterminer les circonstances déclenchantes, le type d’incontinence, le nombre de protections nécessaires et la répercussion psychologique sur le quotidien.

4.2 Examen clinique

Il se porte essentiellement sur la vulve et le périné, idéalement à vessie pleine afin de confirmer l’existence des fuites.
Il permet de rechercher des pathologies associées, en particulier une descente d’organe.
Il permet également de simuler une intervention chirurgicale et d’en apprécier l’efficacité potentielle.
La recherche d’anomalie muqueuse, cutanée ou neurologique, l’estimation du tonus des muscles pelviens fait également partie d’un examen bien conduit.

4.3 Examens complémentaires

4.3.1 Echographie rénale vésicale et pelvienne

Elle permet la recherche d’anomalies des reins, de la vessie (calculs, polypes) et parfois de mettre en évidence une “masse pelvienne” (gros utérus...).

4.3.2 Examen Bactériologique urinaire

L’existence d’une infection peut augmenter les symptômes et son traitement doit être entrepris en particulier avant l’examen suivant

4.3.3 Bilan Urodynamique

Cet examen qui dure environ 20 à 30 minutes permet de mesurer le volume vésical maximal (capacité vésicale), le volume résiduel (urines restant après la miction), le comportement de la vessie (hyperactive ?) mais également de mesurer les pressions tant dans la vessie que dans le canal urinaire (urètre) et de déterminer la force du sphincter.


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 5. Traitement 
5. Traitement
Technique du TVT

Sphincter artificiel

Au terme de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des différents examens complémentaires, l’Urologue peut classer le type d’incontinence, estimer sa répercussion sur la vie de sa patiente et envisager une modalité de traitement.

5.1 Traitement Médical

Les vessies hyperactives peuvent bénéficier d’un traitement médicamenteux agissant sur le muscle vésical.
Ils sont contre-indiqués en cas de glaucome (hypertension oculaire) ou de mauvaise vidange vésicale (résidu important).
Ils entraînent parfois un assèchement de la bouche.
Il s’agit principalement du Ditropan®, du Driptane®, du Détrusitol®, du Ceris® et du Vesicare®.

Le traitement de l’hypoestrogénie vulvaire passe par l’hormonothérapie locale (application de crème type Colpotrophine® ou Trophigil®)

5.2 Traitement Chirugical

Il concerne exclusivement les incontinences urinaires d’effort pures, sans impériosité associée.
Nous ne détaillerons ici que les solutions les plus récentes et les plus modernes

5.2.1 TVT (Tension free Vaginal Tape)

Il s’agit d’une technique peu invasive (petite incision vaginale et au dessus du pubis) qui consiste à placer une bandelette sous l’urètre pour le soutenir lors des efforts et empêcher la fuite de survenir.

5.2.2 TOT ou TVTO (Trans Obturateur Tape)

C’est une variante encore moins invasive que le TVT. La bandelette ressort à la racine de chaque cuisse par des ouvertures inférieures à 5 mm.

5.2.3 Sphincter Artificiel

En cas d’échec des techniques précitées ou en cas d’incontinence importante avec insuffisance sphinctérienne majeure, la mise en place d’un sphincter artificiel peut s’avérer nécessaire.
On place une manchette (anneau gonflable) autour de l’urètre. Cette dernière est actionnée (dégonflée) par la patiente lorsque elle désire uriner.

5.3 Kinésithérapie Pelvienne

Il s’agit d’une véritable rééducation périnéale et sphinctérienne, surtout indiquée lorsque la musculature pelvienne est déficiente.
Cet acte doit être pratiqué par un rééducateur compétent doté d’appareils spécialisés (electrostimulation).
En général, l’Urologue prescrit entre 15 et 20 séances. Au delà, en l’absence d’amélioration significative, il orientera sa patiente, si elle le désire, vers la chirurgie.



 Fiche d'information de l'Association Française d'Urologie (AFU)

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